泌尿外科门诊就诊的年轻人,最常见的疾病即为包皮过长和前列腺炎,下面我们分别来解答常见问题和就诊误区。 包皮过长方面,需要和包茎区分开来,包皮过长可以翻转包皮显露龟头,而包茎则不可翻转包皮显露龟头,包茎必须手术,而包皮过长需要不需要手术,则需专科医生详细检查后决定,从我们门诊就诊病例来看,反复包皮龟头发炎、有异味、有乳酪样分泌物等情况,则建议行包皮环切术治疗,包皮环切手术分为传统激光环切、卡环以及环切吻合器手术,费用会有差别,最贵的为吻合器手术,总费用约三千,包皮手术为门诊手术,手术结束即可回家,无需拆线、换药、挂盐水,口服药物及外用药物即可,我科门诊接诊很多在私立医院手术的病人,因广告影响及低价宣传因素,术后支付七八千甚至二万的费用后治疗仍未结束而来我科要求治疗,则得不偿失。 前列腺炎方面,很多年轻人观念里存在误区,认为是老年疾病,其实不然,老年人是前列腺增生,和前列腺炎不是同一疾病,前列腺炎发病率高,与饮酒、久坐如长时间开车玩电脑打麻将等密切相关,临床症状表现多样,如尿频、尿急、下腹部胀痛、阴囊潮湿,因其治疗后容易复发,给很多病人带来思想上比较大的负担,到处求医,前列腺炎经正规治疗后症状都可改善,但必须辅以自我生活方式方面的调节如禁酒、辛辣食物,少喝浓茶、咖啡,避免久坐,规律性生活等。 本文系李成柏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
包皮手术为门诊手术,做完即可回家,无需住院及输液、换药、拆线,口服药物及外用药物即可,我科目前采用的是一次性包皮环切吻合器手术,优点是切口整齐、手术时间极短、出血量少,但仍需遵守以下注意事项: 1.按照门诊交代的口服药物方法服药,常用药物是头孢克肟,早晚各一片,饭后服用;去痛片按需口服,一般情况下疼痛会持续二到三个小时;前三天有绷带包扎伤口,三天后拆除全部绷带后使用外用药物,常用外用药物为红霉素软膏,可有效促进伤口愈合,每天外用四次,并根据术前查体情况可能会有外用喷剂护理切口;黄柏洗剂是拆完绷带后开始使用,每晚一次,每次使用30到50毫升左右倒入一次性纸杯浸泡伤口15分钟;2.我科强调术后需立即回家卧床或仰卧在沙发上,少走动,夜里十一点以后方可睡觉,勃起后需及时排尿或洗冷水脸,控制好勃起,防止或减少出血。 3.术后一月方可性生活。 4.外用绷带渗血为正常现象,若出血量较大,需立刻回院急诊手术,三层绷带起到压迫止血作用,术后第三天拆除(手术当天不算),若绷带压的太紧出现龟头青紫、发黑,可拍照片发送过来由我们确认,并可自行把最外面一层绷带松开用小点力度重新包扎。 4.三天拆除绷带后切口周围会逐渐水肿,并可出现龟头、切口甚至整个阴茎呈青紫色,为术后正常反应,会逐渐吸收,水肿吸收时间有个体差异,不用过于担心。 5.切口钛钉开始脱落时间为术后半月,一月左右完全脱落,若残留钛钉无法脱落,可来门诊拆除。
第一个要注意的问题就是自己有无包皮过长。包皮过长是指阴茎疲软时由于包皮遮盖而看不见尿道口。包皮过长有啥主要危害呢?包皮过长主要危害是健康问题,容易引起女方炎症和男方炎症,男方炎症就包括慢性前列腺炎。如有包皮过长建议先手术,手术后口服一个月抗生素。如无包皮过长,就一定要知道慢性前列腺炎的病根在于体虚。这就需要患者增强体质,体质增强一方面是饮食控制,另一方面更主要的是每天坚持锻炼身体半小时,以慢跑或快走为好,以微微出汗为最佳。 锻炼身体是第二个要注意的。酒和辣椒是湿热物质,湿热下注就导致前列腺炎,尤以酒更明显。所以一定不要喝酒。炒菜可以放辣椒,但不要挑辣椒去吃。 第三个要注意的就是不喝酒。 第四个要注意的就是不熬夜。中医讲究入定时间是晚上10:00-11:30,就是在这个时间段要睡觉,超过这个时间段就叫熬夜。熬夜对人体伤害非常大,使人体正常防御功能下降,长期熬夜体质必将下降,各种疾病就会找上门来。 第五个注意事项是不要久坐。做个四五十分钟一定要站起来活动三五分钟再坐。 第六个注意补充维生素,每天吃中等大小苹果一个,核桃三颗,炒熟的花生米20-30粒,维生素缺乏的可能性就很小。 本文系王万荣医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
引用本文:中国抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会.中国去势抵抗性前列腺癌诊治专家共识.中华外科杂志,2016,54(7):481-484.中国抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会前列腺癌是欧美国家男性发病率最高的恶性肿瘤[1]。而在中国,其发病率也逐年升高。据估计,2015年我国前列腺癌新发病例有60 300例,死亡病例约26 600例[2]。我国大多数前列腺癌患者在初诊时就已经出现转移。目前晚期转移性前列腺癌患者的一线治疗方案仍然为内分泌治疗,但经过中位时间为18~24个月的内分泌治疗,几乎所有患者都将进展为去势抵抗性前列腺癌(castration-resistant prostate cancer,CRPC)。患者一旦进入CRPC阶段,预后一般较差。自从2004年多西他赛被美国食品药品监督管理局批准用于治疗CRPC,已经有多种药物在临床试验中被证实可以有效地延长CRPC患者的总体生存时间[3]。因此,如何正确地应用目前的治疗手段,为CRPC患者制定最佳的诊疗方案是摆在我们临床医师面前的重要问题。我们组织专家撰写了本共识,希望帮助临床医师做出合理的临床决策,延长患者生存时间和提高生活质量。一、CRPC的定义CRPC指持续雄激素剥夺治疗后疾病依然进展的前列腺癌。诊断CRPC应同时具备以下2个条件:(1)血清睾酮达到去势水平(<1.7 nmol/L);(2)生化进展:间隔1周或以上连续3次测量前列腺特异抗原(prostate specific antigen,PSA)上升,连续两次较最低值升高50%以上,且PSA>2 μg/L;或影像学进展:骨扫描发现2个或2个以上的新病灶或符合实体瘤反应评价标准的软组织病灶增大。目前认为,仅有症状进展不足以诊断为CRPC。二、CRPC的治疗手段(一)新型内分泌治疗药物1.醋酸阿比特龙(abiraterone acetate):醋酸阿比特龙是一种高效、选择性、不可逆的CYP17酶抑制剂,能够阻断睾丸、肾上腺组织、前列腺组织中雄激素的合成[4]。常见的不良反应是外周性水肿、低血钾和高血压。2.恩杂鲁胺(enzalutamide):恩杂鲁胺是第二代雄激素受体信号转导抑制剂[5],能够抑制雄激素受体核易位、转录结合及辅助活化因子的募集。常见的不良反应是疲劳和高血压,癫痫发作的发生率为0.6%,主要发生于既往有癫痫病史的患者。(二)细胞毒性药物1.多西他赛(docetaxel):多西他赛通过抑制微管解聚,减弱bcl-2和bcl-xL基因的表达促使肿瘤细胞凋亡[6]。常见的不良反应是骨髓抑制、疲劳、脱发、腹泻、神经病变和血管神经性水肿。2.卡巴他赛(cabazitaxel):卡巴他赛是新一代的紫杉烷类药物,在多西他赛抵抗的动物模型中亦表现出抗肿瘤活性[7]。常见的不良反应是骨髓抑制、腹泻、恶心呕吐和疲劳。3.米托蒽醌(mitoxantrone):米托蒽醌是一种拓扑异构酶Ⅱ抑制剂,干扰肿瘤细胞DNA的复制、转录与修复。常见的不良反应包括恶心、呕吐、脱发、心脏毒性和骨髓抑制,其中骨髓抑制和心脏毒性为延迟性作用。最严重的不良反应是不可逆的心肌病,并可能引起心力衰竭[8]。4.雌莫司汀(estramustine):雌莫司汀,即雌二醇氮芥磷酸盐,可发挥雌激素的抗癌作用,同时通过抑制微管解聚并结合到核基质发挥其细胞毒作用。常见的不良反应包括胃肠道毒性、乳房胀痛或男子女性型乳房、下肢水肿、血栓形成和心血管意外[9]。(三)免疫治疗药物Sipuleucel-T是一种自体源性细胞免疫疗法,可以调动患者自身的免疫系统对抗肿瘤细胞。常见的不良反应包括畏寒、发热和头疼,通常是暂时性的[10]。(四)骨转移治疗相关药物1.唑来膦酸(zoledronic acid):唑来膦酸通过抑制破骨细胞的活化和功能从而阻断病理性骨溶解。常见的不良反应包括贫血、发热、肌肉痛及颌骨坏死[11]。2.233Ra:233Ra能够发射高能α射线,促使骨转移部位的肿瘤细胞双链DNA断裂。233Ra的3~4级血液学毒性发生率较低(中性粒细胞减少为3%,血小板减少症为6%,贫血为13%)[12]。3.地诺单抗(denosumab):地诺单抗可以抑制破骨细胞RANKL的活性从而抑制骨转移的发生。常见的不良反应包括低钙血症及下颌骨坏死[13]。应用地诺单抗或唑来膦酸持续超过2年的患者,需要关注下颌骨坏死的风险。三、CRPC治疗策略(一)不伴转移的CRPC(M0期)1.PSA倍增时间较快(<8个月)的患者容易发生远处转移,因此,应每3~6个月行影像学检查。对于psa倍增时间较慢的患者(>12个月),应每6~12个月行影像学检查。2.推荐在定期评估的基础上调整内分泌治疗。可根据患者情况选用第一代抗雄激素药物(氟他胺、比卡鲁胺)、雌莫司汀、类固醇激素治疗或抗雄激素撤退治疗。3.对于部分患者,在其充分知情的前提下可考虑实施局部治疗手段,如减瘤性前列腺切除术[14]或针对前列腺的放疗[15]。(二)无疼痛或轻微疼痛症状的转移性CRPC(M1期)1.轻微疼痛定义:可被对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药缓解的疼痛。2.治疗手段(1)单纯去势的患者:加用或换用第一代抗雄激素药物或皮质类固醇类药物,可使30%的患者出现一过性的PSA下降(证据级别3)。(2)已行联合雄激素阻断治疗的患者:暂停服用抗雄激素药物,观察抗雄激素治疗撤药反应。(3)阿比特龙1 000 mg(1次/d)联合泼尼松5 mg(2次/d)(证据级别1):三期临床试验结果显示,对于不伴有腹部器官转移的无症状或症状轻微的M1-CPRC患者,阿比特龙可明显延长影像学无进展生存时间(16.5个月比8.3个月)。此外,阿比特龙能减缓疼痛的进展,推迟化疗和阿片类药物的应用,同时也能推迟体能状况的恶化。研究结果最终提示,阿比特龙能够将总体生存时间延长4.4个月[16]。(4)恩杂鲁胺160 mg(1次/d)(证据级别1):三期临床试验结果显示,与对照组相比,恩杂鲁胺能降低81%的影像学进展风险和29%的死亡风险。此外,恩杂鲁胺能改善各次要研究终点,包括推迟化疗的应用、推迟骨相关事件的出现、延长PSA进展时间、提高软组织病灶反应率(59%比5%)、提高PSA下降≥50%的患者比例(78%比4%)。恩杂鲁胺还能减缓疼痛的进展、推迟阿片类药物的首次应用及体能状况的恶化[17]。(5)多西他赛75 mg/m2(每3周1次)联合泼尼松5 mg(2次/d)(证据级别1):与米托蒽醌相比,每3周给药的多西他赛方案可延长中位生存期(18.9个月比16.5个月)、改善疼痛症状(35%比22%)、提高生活质量(22%比13%)[18-19]。应用时机应在与患者讨论后决定,用药方案应根据患者的临床状态及偏好个体化制定。每周给药的米托蒽醌+泼尼松方案虽然不能使总体生存获益,但可控制、缓解疾病,提高患者生活质量(证据级别2)[20]。(三)伴有显著疼痛症状的转移性CRPC(M1期)1.多西他赛75 mg/m2(每3周1次)联合泼尼松5 mg(2次/d)(证据级别1):证据同样来源于多西他赛和米托蒽醌的随机对照研究[8,18]。国内学者的研究结果显示,多西他赛组的PSA反应率为70%、维持时间为5.6个月,患者的中位生存时间为27.8个月[21]。2.阿比特龙1 000 mg(1次/d)联合泼尼松5 mg(2次/d)或恩杂鲁胺160 mg(1次/d):阿比特龙及恩杂鲁胺的随机对照临床试验中未入组显著疼痛症状的患者,故作为可选治疗方案(证据级别4)。参与本共识讨论和审定的专家(按姓氏笔画排序):王晓民(哈尔滨医科大学附属第四医院)、邓耀良(广西医科大学附属第一医院)、叶定伟(复旦大学附属肿瘤医院)、史本康(山东大学齐鲁医院)、邢金春(厦门大学附属第一医院)、朱刚(中国医学科学院肿瘤医院)、朱绍兴(浙江省肿瘤医院)、朱耀(复旦大学附属肿瘤医院)、齐隽(上海交通大学医学院附属新华医院)、孙兆林(贵州省人民医院)、李传洪(西藏自治区人民医院)、李军(中国医科大学附属第一医院)、何朝宏(河南省肿瘤医院)、邹青(江苏省肿瘤医院)、陈捷(南昌大学第一附属医院)、郑祥义(浙江大学医学院附属第一医院)、居正华(福建省肿瘤医院)、胡志全(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、袁建林(第四军医大学西京医院)、徐勇(天津医科大学第二医院)、高平生(宁夏回族自治区人民医院)、靳风烁(第三军医大学大坪医院)、廖洪(四川省肿瘤医院)、潘铁军(广州军区武汉总医院)、魏少忠(湖北省肿瘤医院)执笔专家:朱耀本文系朱耀医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
男性精索静脉曲张的治疗方法有:观察,药物治疗和手术治疗。(一)、观察等待需要观察的患者一般是体检时超声发现,没有临床症状,精子质量正常,患侧睾丸体积正常。(二)药物治疗适应于有临床症状或精子质量不正常的患者。(1)、针对精索静脉曲张的药物:七叶皂苷类:抗炎、抗渗出、保护静脉壁的胶原纤维作用,可以逐步恢复静脉管壁的弹性和收缩功能,增加静脉血液回流速度,降低静脉压,从而改善有精索静脉曲张所引起的症状。黄酮类:抗炎、抗氧化作用,可以提高静脉张力,降低毛细血管通透性,提高淋巴回流率,减轻水肿;改善临床型精索静脉曲张引起的疼痛症状。(2)、改善症状的药物:针对局部疼痛不适可以使用非甾体类抗炎药,如布洛芬等。(3)、改善精液治疗的药物:对于合并生殖功能损害且有生育要求的精索静脉曲张患者,可使用促进精子发生、改善精液治疗的药物。(三)手术治疗精索静脉曲张的手术指诊:1:有临床症状的,如睾丸疼痛,阴囊不适等;2:未婚有生育要求,但是精子质量差的;3:患侧睾丸萎缩,同侧睾丸体积较健侧减少2ML或20%以上。对于前两种情况,可以先考虑药物治疗,如果治疗效果不理想,可以再考虑手术治疗。对于合并第三种情况的精索静脉曲张患者,建议直接手术治疗。除此之外,可以暂不做手术。对于青少年精索静脉曲张患者,手术指正同上。对于双侧精索静脉曲张患者建议双侧同时手术。精索静脉曲张在男性不育中的意义、外科治疗的价值、各种治疗方式的优劣尚存异议,但精索静脉曲张的外科治疗仍是目前最常见的男性不育外科治疗手段之一。精索静脉曲张不一定影响精子质量,如果有证据表明二者有关也可以手术治疗。精索静脉曲张患者,精液分析可表现为弱精子症、畸形精子症、无精子症和混合型(如少弱精子症、少弱畸精子症)。A.对于弱精子症,部分研究表明精索静脉曲张手术能够改善精子活力及受孕率。B.对于畸形精子症,仅有部分研究认为精索静脉曲张手术能够显著改善精子形态及受孕率。C.对于少精子症,绝大部分研究表明精索静脉曲张手术能够提高精子数目。D.对于无精子症:精索静脉曲张手术对不同病理类型的精液改善不一致,其中成熟阻滞和生精功能低下明显优于唯支持细胞综合征。综上所述,对于表现为少精子症的精索静脉曲张患者可考虑手术治疗,疗效肯定。对于表现为弱精子症、畸形精子症和无精子症的精索静脉曲张患者目前手术治疗效果尚不十分明确,应向患者及其家属说明。精索静脉曲张的外科治疗方式包括手术治疗和介入治疗(顺行或逆行)。手术治疗包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途经、经腹股沟下途径精索静脉结扎术、显微技术腹股沟途径或者腹腔镜精索静脉结扎术等。有报道显示,腹腔镜精索静脉结扎术的复发率达到6%~15%,而开放手术复发率达到9% ~45%,而显微外科手术复发率仅0~2%。介入治疗的复发率为10%-25%。虽然多项荟萃分析显示近年来显微手术越来越受到关注,但是在选择治疗方式的时候应该充分考虑疾病的具体情况、医院的条件、术者的擅长和经验等因素,需要与患者做充分的沟通并尊重患者的意愿。参考文献:坎贝尔泌尿外科第九版,2016中国泌尿外科指南-男性不育章节,中国泌尿外科医师培养教程以上内容,来源于史本涛医生泌尿男科工作室,微信号:Drshibentao。如转载,请注明出处。本文系史本涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
泌尿系结石患者在手术之前要做全尿路CT平扫,手术医生要认真阅片,了解结石在肾脏的分布及肾盏情况。每个人的肾盏结构都不一样,结石的分布、大小不一样,结石对肾脏的影响也不一样,这就决定了经皮肾镜碎石取石手术在不同的患者难度有明显的差异。如何使手术更安全,笔者浅谈自己的经验。首先在目标肾盏和皮肤穿刺点之间建立通道,这是顺利完成手术最重要的一步。在我国,很多医院采用彩超或C臂X线中的一种工具定位,此二者均有局限性;但对国内很多高水平的医生都能很好的完成工作,对没有很多病例积累的医生,仅用其中的一种工具定位确实是不安全的。在欧美发达国家一般采用彩超和C臂X线双重工具定位,也有采用C臂CT定位的;这样可以结合二者的优点,确保穿刺路径及扩张通道安全准确;能将安全导丝顺利经集合系统置入膀胱。硬的安全导丝的导向性更好,在扩张通道的过程中不容易产生偏差,但也应遵循宁浅勿深的原则。我们一般采用C臂CT定位,又称机器人定位,选择的目标肾盏是后组肾上盏,经此盏入肾集合系统有很大的自由活动空间。其次,在碎石过程中,一定要保持肾盂内的压力不要很高,要有较为宽敞的回流;若视野有出血不清晰,不要过度的增加冲洗,可选择择期再碎石取石。本文系徐培元医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
尿石结石是泌尿系结石的统称,可随机分布在肾、输尿管、膀胱和尿道,原发部位主要在肾脏和膀胱。南方较北方常见、多发。泌尿系结石成份复杂、种类繁多、大部分为混合性结石,根据成分不同主要分为尿酸结石、磷酸盐结石和草酸钙结石。尿石症患者的饮食注意事项分共性和差异性。共性措施:1、多饮水。衡量每个人一天饮水量多少,以一天的尿量为标准。每天的尿量至少有1000~1500ml。慢性脱水或饮水量不足和 尿石的形成密切相关。多饮水可降低尿结石的发生率。每天饮2500ml液体可阻止高尿钙者发生新生结石。2、多吃蔬菜和水果,补充维生素。饮食应多样化,摄取富含营养和维生素的食物,新鲜蔬菜如黄瓜、豆角、绿豆芽;新鲜水 果如苹果、雪梨、西瓜、橙等。3、多食用低糖、低脂、低钠饮食。三餐饮食宜清淡,以低蛋白、低脂肪为主。4、避免“厚味”的钠盐食物:高钠饮食可增加尿中钙盐沉积,三餐食盐用量以<10g/天为宜。 5、忌食含草酸钙的食物。 6、忌睡前喝牛奶。差异性措施:1、尿酸结石:避免汹酒、老火汤、高蛋白食物和动物内脏;避免高糖和高脂肪饮食;以上饮食习惯会增加结石形成风险。推荐食用偏碱性食物(含钾、钠、钙、镁等矿物质较多的食物,在体内的最终代谢产物呈碱性,如蔬菜、水果、乳类、大豆和菌类食物等),平时应当多吃些粗粮和素食。2、草酸盐结石:大部分结石含有草酸钙,降低尿草酸可以减少尿石症的发生。大剂量服用维生素C会增加尿草酸水平,忌浓茶,勿大量使用巧克力、菠菜、甜菜、桔子、大黄、果仁、草莓、麦麸、香菇、土豆、辣椒、栗子、咖啡、可可、柿子、杨梅等可能引发高草酸尿的食物。3、磷酸盐结石:为感染性结石,平日要注重预防泌尿系感染发生的频次,多饮水,加强锻炼,提高自身免疫力。4、钙:钙盐是尿结石的最重要成分。钙摄入增加势必提升结石形成风险,但过分限制钙摄入量不但不能减少反而会增加结石的发生。所以专家建议保持正常的钙摄入量,成人每天1000mg,50岁以上的每天1200mg。5、枸橼酸盐:枸橼酸是一种天然尿结石形成抑制剂,它可以降低尿钙浓度和尿中草酸钙和磷酸钙的饱和度。每天补充枸橼酸钾可明显增加尿枸橼酸及尿PH值,降低尿结石的复发率,柑橘较被用作低枸橼酸肾结石的辅助治疗。6、酒:长期大量饮酒患者中高尿钙和高尿磷表现更明显,更容易发生结石病。相反,适量饮酒引起的利尿作用又会降低尿盐浓度,降低结石发生率。总而言之,适量饮酒不增加结石形成的危险性。7、药物:尽量不服或少服用与结石有关的药物,如维生素C、阿司匹林、磺胺类药物。8、少食或禁食含胆固醇高的动物肝脏、肾脏、脑、海虾、蛤蟹等。少食含草酸和高钙食物如菠菜、草莓、巧克力、奶制品、豆类、蛋黄、芝麻酱、腌带鱼等。最好少喝酒、浓茶、浓咖啡、可乐、红茶等。本文系程伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
暑假正是学童们做包皮手术的黄金时间。但包皮长就一定要做包皮环切手术吗?答案当然是否定的。我们知道包皮把龟头包住,如果不能外翻露出龟头就是包茎,能外翻露出龟头就是包皮过长。现在暑假学童们争先恐后做包皮环切术,一定要警惕有一部分包皮长是因为阴茎太短或隐藏的原因,如果单纯做包皮环切,术后虽然龟头外露,但阴茎过短,也是很急人的。 对于包皮过长合并有阴茎短小者,要特别小心,是本身阴茎发育问题还是因为存在隐匿阴茎、埋藏阴茎?一定要分清。如果是隐藏阴茎则必须保留包皮,将阴茎延伸出来后就需要那些包皮来覆盖。否则,此类患者一旦先做包皮环切则会因皮肤缺少而造成阴茎短小。我见过许多因为没有明确诊断,发现包皮过长就马上手术,造成以后的麻烦。 本文系张小明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。